Schrittmacher, ICD-Therapie, biventrikuläre Stimulation, Event-Recorder

Bradykardie

Bradykarde (langsame) Rhythmusstörungen beruhen auf einer Fehlfunktion der Reizbildung und/ oder einer gestörten Erregungsleitung. Hierzu gehören die Sinusknotenfunktionsstörungen, die AV-Überleitungsstörungen und das Karotissinussyndrom.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen beruhen auf kardialer (akuter Herzinfarkt, stenosierende koronare Herzerkrankung, Klappenfehler, Herzmuskelentzündung, Herzschwäche etc.) oder extrakardialer Grunderkrankung (Schilddrüsenunterfunktion, medikamenten-induziert etc.). Die Beschwerden der Patienten ist akut durch cerebrale Minderperfusion (Schwindel, Bewusstlosigkeit), chronisch durch reduzierte kardiale Förderleistung (Herzinsuffizienz, reduzierte Belastbarkeit bis hin zu Verwirrtheitszuständen) bedingt. Die exakte Diagnose wird i.d.R. durch Dokumentation

  • in einem 12-Kanal-EKG,
  • Monitor-EKG oder
  • Langzeit-EKG

gestellt, darüber hinaus hat auch das Belastungs-EKG eine wichtige Bedeutung in der Erfassung belastungsabhängiger Blockierungen oder einer Sinusknotenfunktionsstörung mit unzureichendem Anstieg der Sinusknotenfrequenz. Im Gegensatz zu den tachykarden (schnellen) Rhythmusstörungen ist die Indikation zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung bei Bradykardien eingeschränkt, bietet jedoch die Möglichkeit, bei speziellen Fragestellungen entscheidende Hinweise auf die korrekte Diagnosestellung und die damit verbundene Therapieform zu geben. So kann mit der Messung der Sinusknotenerholungszeit die Funktion des Sinusknotens überprüft werden, indem durch Vorhofstimulation für eine Minute mit Frequenzen oberhalb der Eigenfrequenz die Spontandepolarisation des Sinusknotens unterdrückt wird. Darüber hinaus können durch Ableitung eines HIS-Bündel-Elektrogramms (HBE) die intrakardialen Leitungszeiten, der Wenckebachpunkt sowie die Refraktärzeiten des AV-Knotens und des Vorhofmyokards gemessen werden. Diese können in der Indikationsstellung zu einer möglichen Schrittmacherimplantation hilfreich und u.U. ausschlaggebend sein.

In der notfallmäßigen Akuttherapie von bradykarden Rhythmusstörungen empfiehlt sich beim symptomatischen Patienten die Gabe von Parasympatholytika sowie Sympathomimetika. Zunächst sollte die Gabe von Atropin i.v. rasch als Bolus verabreicht werden, bevor Substanzen wie Orciprenalin angewandt werden. Beim Karotissinussyndrom wird durch Atropin i.v. nur die kardioinhibitorische Wirkung aufgehoben, der vasodepressorische Effekt hingegen bleibt unbeeinflusst und kann durch die Gabe von Dihydroergotamin i.v. effektiv behandelt werden. Bei medikamentöser Therapierefraktärität bzw. Vorliegen eines totalen sinuatrialen oder atrioventrikulären Blocks mit unzureichendem Ersatzrhythmus ist die Anlage eines passageren Schrittmachersystems indiziert. In Notfallsituationen kann eine externe transthorakale Elektrostimulation eingesetzt werden, die jedoch aufgrund ihrer schmerzauslösenden Nebenwirkung i.d.R. bewusstlosen Patienten vorbehalten bleibt.

Die Implantation eines permanenten Schrittmachersystems ist angezeigt, wenn ausgeschlossen wurde, dass die Bradykardie passager ist (akuter Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, Elektrolytstörungen, Schilddrüsenerkrankung etc.) oder nach Absetzen einer chronotropen Medikation beseitigt werden kann. In erster Linie ist eine Kausaltherapie anzustreben, nur bei Fortbestehen einer symptomatischen Bradykardie ist die Implantation eines permanenten Schrittmachersystems indiziert. Voraussetzung dabei ist jedoch, dass die Symptomatik eindeutig mit einer im EKG dokumentierten Bradykardie in direktem Zusammenhang steht.

Schrittmacher

Bradykarde (langsame) Herzrhythmusstörungen können durch die Implantation von Herzschrittmachern (Ein- und Zweikammer-Systeme mit speziellen Zusatzfunktionen) behandelt werden. Durch den Schrittmacher wird die Herzfrequenz wieder normalisiert.

Herzschrittmacher werden normalerweise im Bereich des Schlüsselbeins implantiert und durch Elektroden, die in einer Vene verlaufen, mit dem Herzen verbunden.

Die Implantation eines permanenten Schrittmachersystems ist angezeigt, wenn ausgeschlossen wurde, dass die Bradykardie passager ist (akuter Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, Elektrolytstörungen, Schilddrüsenerkrankung etc.) oder nach Absetzen einer chronotropen Medikation (Betablocker, Digitalis etc.) beseitigt werden kann. In erster Linie ist eine Kausaltherapie anzustreben, nur bei Fortbestehen einer symptomatischen Bradykardie ist die Implantation eines permanenten Schrittmachersystems indiziert. Voraussetzung dabei ist jedoch, dass die Symptomatik eindeutig mit einer im EKG dokumentierten Bradykardie in direktem Zusammenhang steht.

Ziel einer korrekten Schrittmacherwahl soll der Erhalt bzw. die Wiederherstellung des physiologischen Zustandes und somit optimale Hämodynamik sein, um Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Langzeitprognose zu sichern. Daher sollten i.d.R. nur noch bei permanentem Vorhofflimmern VVI-Schrittmachersysteme, ansonsten Geräte mit zusätzlicher vorhofbeteiligender Stimulation und/ oder Wahrnehmung implantiert werden. Bei chronotroper Inkompetenz besteht die Möglichkeit einer Frequenzadaption, bei intermittierendem Wechsel von Sinusrhythmus in Vorhofflimmern die Möglichkeit einer „Mode-Switching“-Funktion mit automatischer Umprogrammierung eines DDD-Modus in einen DDI-Modus.

Die Geräte werden in regelmäßigen Abständen in unserer Schrittmacher-Ambulanz nach Auflegen einer Magnetspule mit einem speziellen Programmiergerät abgefragt und bei Bedarf neu programmiert.

Implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD)

Nach überlebtem plötzlichem Herztod auf dem Boden lebensbedrohlicher Kammerrhythmusstörungen, aber auch schon als Prävention bei erhöhtem rhythmogenem Risiko (schlechte Pumpfunktion des Herzens) werden zum sicheren Schutz moderne Implantierbare Cardioverter/Defibrillatoren (ICD) eingesetzt, die sogar über ein „Home-Monitoring“ vom Klinikarzt täglich überwacht werden, ohne dass der Patient zur Geräteabfrage im Krankenhaus erscheinen muss.

Ähnlich wie bei Herzschrittmachern, werden die ICD-Geräte normalerweise im Bereich des Schlüsselbeins implantiert und durch Elektroden, die in einer Vene verlaufen, mit dem Herzen verbunden. Die Therapie eines ICD umfasst die interne Defibrillation mittels Schockabgabe bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen (z.B. Kammerflimmern) sowie eine Stimulationsmöglichkeit bei langsamen Herzrhythmusstörungen (=Schrittmacherfunktion). Ziel einer ICD-Therapie stellt somit die Verhinderung des plötzlichen Herztodes durch Erkennung und Beendigung von anhaltenden Kammerrhythmusstörungen dar, um Lebensverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität zu gewährleisten. Die Geräte werden in regelmäßigen Abständen in unserer ICD-Ambulanz nach Auflegen einer Magnetspule mit einem speziellen Programmiergerät abgefragt und bei Bedarf neu programmiert.

Biventrikuläre Defibrillatoren bei Patienten mit Herzschwäche und Linksschenkelblock

In unserem Herzkatheterlabor werden bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock im Rahmen der sog. „kardialen Resynchronisationstherapie“ (=CRT) biventrikuläre Defibrillatoren implantiert.
Diese Methode führt zur Verbesserung der Pumpfunktion des Herzens bei Patienten, die unter einer hochgradigen Einschränkung der Herzleistung leiden (z.B. bei dilatativer Kardiomyopathie oder nach mehreren schweren Herzinfarkten) und gleichzeitig eine zeitliche Entkopplung (Asynchronie) von rechter und linker Herzkammer bieten. Durch das unter die Haut implantierte CRT-System findet eine Resynchronisierung der Schlagaktion der beiden Herzkammern statt und die Pumpfunktion bessert sich.
Es profitieren Patienten mit einer Herzinsuffizienz, die trotz maximaler medikamentöser Therapie die folgenden Kriterien erfüllen:

  • linksventrikuläre EF < 35%
  • Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III – IV
  • kompletter Linksschenkelblock
  • Zudem werden spezielle Herzultraschall-Parameter (Asynchronie-Testung) sowie die Durchführung einer Spiroergometrie zur Entscheidungshilfe mit herangezogen

Zur biventrikulären Stimulation wurden in den letzten Jahren viele Studien mit folgenden Ergebnissen durchgeführt: Verringerung der Sterblichkeit und der Krankenhausaufenthalte. Weiterhin tritt eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit auf.

Das Gerät wird in unserem Herzkatheterlabor unterhalb des linken Schlüsselbeines implantiert. In Abhängigkeit des vorhandenen Unterhautfettgewebes ist das Aggregat nach der Implantation in seinen Umrissen zu fühlen. Eine Elektrode wird jeweils in die rechte Herzkammer bzw. den rechten Vorhof implantiert. Die Elektrode, die für die Stimulation der linken Herzkammer verantwortlich ist, wird über eine spezielle Herzvene (Koronarsinusvene) an der Hinter-Seitenwand der linken Herzkammer positioniert. In unserer Klinik wird die biventrikuläre Stimulation meistens mit einem Defibrillator (beide Systeme in einem Gehäuse) gekoppelt, da bei Patienten mit einer Herzmuskelschwäche ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen besteht.

Implantierbarer Event-Recorder

Herzrhythmusstörungen können zu Schwindel, Bewusstseinsverlust, Schwächegefühl, Atemnot oder sogar zum Herztod führen.

Für die Beschwerden können sowohl langsame (Bradykardie) als auch schnelle (Tachykardie) Rhythmusstörungen verantwortlich sein. Häufig gelingt es nicht, diese Herzrhythmusstörungen mit einem EKG oder einem Langzeit-EKG zu erfassen und zu dokumentieren, da sie oft nur kurz auftreten.

Um eine optimale Therapie der Herzrhythmusstörungen durchzuführen, muss aber die Art der Rhythmusstörung bekannt sein. Die Dokumentation der verantwortlichen Herzrhythmusstörung kann durch einen implantierbaren Ereignisrekorder („Event-Recorder“) erfolgen, der bis zu 3 Jahre sämtliche Herzschläge aufzeichnet und abspeichert. Die abgespeicherten Informationen lassen sich einfach über einen aufgelegten Magneten, der mit einem Programmiergerät verbunden ist, abfragen und auswerten. Dabei benötigt das Gerät weder Kabel noch externe Elektroden.

Der sehr kleine und in der Regel einfache operative Eingriff erfolgt in lokaler Anästhesie. Die Geräte sind etwas kleiner als Herzschrittmacher und werden unter die Haut über dem Herzen implantiert. Anders als beim Herzschrittmacher sind zum Herzen führende Elektroden nicht erforderlich. Nach dem Eingriff sind die Patienten üblicherweise in ihren alltäglichen Aktivitäten nicht eingeschränkt. Zusätzlich erhalten die Patienten ein Aktivierungsgerät, das ihnen erlaubt, während der Herzrhythmusbeschwerden direkt das Ereignis zu speichern. Mit Hilfe der genauen Zeitangabe kann somit ein Zusammenhang zwischen Beschwerden und Herzrhythmusstörungen eindeutig festgestellt werden. Das Gerät hat eine Laufzeit von drei Jahren. In dieser Zeit überwacht es den Herzrhythmus 24 Stunden täglich.

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