Herzkatheter, PTCA, Stenting, Herzinfarkt

Die Kardiologen im Krankenhaus Porz am Rhein nutzen seit einiger Zeit das härteste Material der Welt, um "kalkharte" Gefäßverengungen am Herzen wieder frei zu bekommen. Nur Diamanten sind nämlich an der Spitze eines winzigen Bohrers in der Lage, selbst massivste Verkalkungen in jenen feinen Gefäßen zu beseitigen, die das Herz mit Blut versorgen. Bleiben diese verhärteten Engstellen unbehandelt, ist eine Minderdurchblutung des Herzmuskels oft die Folge.

Aber nicht bei jedem verengten Herzkranzgefäß müssen die Experten gleich mit einem Diamantenbohrer anrücken. Oft finden die Mediziner nämlich nur "weiche" Ablagerungen im Gefäß. In den meisten Fällen ist es dann absolut ausreichend, wenn ein auf einem Ballon montierter Stent ("Gefäßstütze") bis zur entsprechenden Stelle im Gefäß vorgeschoben und dort aufgedehnt wird, so dass die Arteriosklerose in die Gefäßwand gepresst werden kann.

Dieses seit 40 Jahren perfektionierte Verfahren ist die schonendste und einfachste Variante, die auch in den meisten Fällen exzellente Ergebnisse bringt. Jedoch gibt es einzelne Fälle mit sehr starker Verkalkung, bei denen diese so genannte "Ballondilatation" alleine nicht ausreichend ist. Hier ist es selbst mit Ballondrücken von mehr als 20 bar nicht möglich, den Kalk in die Gefäßwand zu pressen. Hier kann dann der Diamant-Bohrer zum Einsatz kommen, der mit einer Geschwindigkeit von 150.000 bis 180.000 Umdrehungen pro Minute durch das Blutgefäß geführt wird. Dabei stellt sich natürlich die Frage, wie so eine Geschwindigkeit sicher im Gefäß eingesetzt werden kann, ohne Schaden anzurichten. Die Lösung bietet eine Führungsschiene, also ein feiner Draht, der zuvor im Gefäß platziert wird. Mit ihm wird die Laufbahn des Bohrers vorgeben. Der Bohrer, der übrigens wie eine winzige Olive aussieht, ist also ständig unter Kontrolle. Hierdurch wird das Verfahren sehr sicher.

Wer sich nun allerdings funkelnde Diamanten an der Bohrerspitze vorstellt, wird enttäuscht. Die Diamanten sind derart klein, dass man sie mit bloßem Auge kaum erkennen kann. Wenn sie sich dann durch die Ablagerungen im Gefäß fressen, zerkleinern sie den Kalk so fein, dass die Partikel durch den Blutstrom weitergespült und vom Körper abgebaut werden können. Es besteht also keine Gefahr, dass etwa ein Kalkklumpen durch den Bohrer gelöst wird und an einer anderen Stelle die Blutbahn verstopft. Nach dem Einsatz eines solchen Bohrers ist das Gefäß dann zwar frei, dennoch muss ein feines Medikamenten beschichtetes Drahtgeflecht ("DES-Stent") eingesetzt werden, um das Gefäß an dieser Stelle langfristig offen zu halten. Alles in allem handelt es sich somit um ein sicheres Verfahren, mit dem auch die härtesten Engstellen in den Herzkranzgefäßen beseitigt werden können.

Die Herzkatheteruntersuchung ist sowohl  im Notfall als auch in der Routine immer sicherer und effektiver geworden. Das liegt zum einen an der großen Erfahrung des Teams (das Krankenhaus Porz ist mittlerweile ein durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie zertifiziertes Ausbildungszentrum für interventionelle Kardiologen) und zum an der innovativen Technik.

Eine solche technische Innovation  ist die „Optische Kohärenztomografie“ (OCT), mit der die Kardiologen mittels Infrarotlicht mit einer 10fach höheren Auflösung als mit dem Ultraschall extrem scharf in die Wand der Herzkranzgefäße schauen können.

Wenn sich Plaques (Fette, Bindegewebe, Entzündungszellen, Kalk o.ä.) in der Gefäßwand eines Herzkranzgefäßes bilden, können diese aufgrund von Risikofaktoren wie Stress, hoher Blutdruck o.ä. einreißen, um sich dann durch eine überschießende Gerinnungsaktivität zu hochgradigen Engstellen oder gar Verschlüssen (=Herzinfarkt) zu entwickeln. Das körpereigene „Reparatursystem“ will nämlich die eingerissene Innenwand mit Blutplättchen abdichten und bildet dabei gefährliche Thromben. Deshalb ist es extrem wichtig, in der Behandlung eines verstopften Gefäßes auch das „Innenleben“ einer Gefäßwand rechtzeitig zu kennen.

Seit kurzer Zeit wird hierfür die moderne Möglichkeit der OCT angewandt, bei der mit Licht im Infrarot-Bereich gearbeitet wird: Dabei wird ein Lichtstrahl über einen winzigen flexiblen Katheter punktgenau in das Herzkranzgefäß geleitet. Diese Quelle, die das Licht erzeugt, rotiert mit 100 Umdrehungen pro Sekunde und sendet das Licht in das Gewebe. Ein Teil des Lichts dringt in das Gewebe, ein anderer Teil wird reflektiert und kommt zurück. Aus diesen Daten errechnet das System eine Darstellung aus dem Inneren des Gefäßes und der Wand mit einer Eindring-Tiefe von zwei Millimetern und mit einer Auflösung, die sonst nur ein Mikroskop schaffen würde. Mit dieser Technik lässt sich das Herzkranzgefäß beliebig auf einer Länge von 7,5 Zentimeter untersuchen. Seit längerem wird die optische Kohärenztomographie bereits in der Augenheilkunde eingesetzt, um z.B. die Maculadegeneration zu untersuchen.

Man kann mit diesem Licht nicht nur die Durchlässigkeit des Herzkranzgefäßes  darstellen, sondern auch die Bestandteile der Gefäßwand identifizieren, etwa die Unterscheidung zwischen Cholesterin und Kalk. Einige besonders cholesterinreiche Stellen sind potentiell gefährlich, da es hier durch einen Einriss zu einem Herzinfarkt kommen kann.

Ein weiteres wichtiges Einsatzgebiet der optischen Kohärenztomographie ist die Beurteilung von Stents – der Gefäßstützen, die eingesetzt werden, um die Adern offen zu halten. Jede einzelne Stentstrebe  ist mittels OCT sichtbar. Die optimale und damit sichere Position des Stents sowie deren Andruck an die Gefäßinnenwand kann so überprüft und ggf. optimiert werden.

Mit dieser neuen Methode soll der Herzkatheter noch sicherer und effektiver für den Patienten werden.

Hauptstammstenosen

Als Hauptstamm bezeichnet man den ersten Abschnitt der linken Herzkranzarterie bevor diese sich in die kräftige Vorderwand-Ader (Ramus interventricularis anterior) und die kräftige Seitenwand-Ader (Ramus circumflexus) aufteilt. Wie der Name bereits vermuten lässt, handelt es sich um einen lebenswichtigen Abschnitt der Herzkranzgefäße. Ein Verschluss dieses Gefäßabschnittes ist in der Regel nicht mit dem Leben vereinbar. Aus diesem Grund  wurden noch vor einigen Jahren Engstellen am Hauptstamm ausschließlich durch eine Bypassoperation versorgt.

Durch die dramatsichen Fortschritte der interventionellen Kardiologie ist es jedoch möglich heutzutage in erfahrenen Zentren auch Engstellen am Hauptstamm schnell und sicher mit gutem Langzeitergebnis zu versorgen. Gerade bei älterne Patienten mit erhöhtem OP Risiko oder bei Patienten mit ausgeprägten Begleiterkrankungen ist das Katheterverfahren oft die einige lebensrettende Behandlungsmöglichkeit. Gemeinsam wird im Team von Kardiologen und Herzchirurgen im Vorfeld die beste Behandlung für den Patienten ausgewählt und dies ausführlich mit ihm besprochen. Ganz wichtig ist es, dass der Patient stets mit in den Entscheidungsprozess einbezogen wird.

Das erfahrene interventionelle Team im Krankenhaus Porz ist darauf spezialisiert komplexe Hauptstammstenosen zu behandeln. Stets wird neben dem reinen angiographischen Bild auch die Detailstruktur der Ader mittels intravaskulärem Ultraschall oder optischer Kohärenztomographie beurteilt. Hierdurch wird der Eingriff sicherer. Auch am Ende des Eingriffs wird die optimale Entfaltung der Stents mit diesen Methode überprüft.  Hierdurch wird das gute Langzeitergebnis gesichert.

Ein plötzlicher Verschluss eines Herzkranzgefäßes führt zu einem meist schmerzhaften Herzinfarkt und muss dementsprechend notfallmäßig durch sofortige Wiederöffnung des Gefäßes behandelt werden. Bleibt das Gefäß verschlossen, stirbt der Herzmuskel ab. Durch schnelle Wiedereröffnung des Gefäßes wird der Muskel dagegen gerettet. Es gibt aber auch Situationen, in denen sich ein Gefäß über einen langen Zeitraum ganz langsam verschließt. In diesem Fall bilden sich oft „Umgehungsstraßen“ d.h. kleine Adern (sog. Kollateralen), die die Blutversorgung in Ruhe über Umwege aufrecht erhalten, so dass trotz verschlossener Ader der Herzmuskel am Leben bleibt. Vielfach reichen die Umgehungskreisläufe aber nicht aus, um den Muskel unter Belastung ausreichend zu versorgen. Dies führt dann oft zu Luftnot oder Angina pectoris bei Anstrengungen und schränkt die Leistungsfähigkeit ein. Eine Wiederöffnung kann in diesen Situationen sinnvoll sein und die Beschwerden  beseitigen. Ein komplett verschlossenes Gefäß mittels Herzkatheter wieder zu eröffnen ist  jedoch eine technisch anspruchsvolle,  aufwändige und unter Umständen langdauernde Prozedur, die spezielle Techniken und viel Erfahrung erfordert.  Aufgrund von technischen Weiterentwicklungen und neuen Materialien liegt die Erfolgsquote in erfahrenen Zentren inzwischen bei über 85 %.  Ein feiner Spezialdraht muss hierzu zunächst über die Verschlussstelle manövriert werden.

In der Regel wird die Verschlussstelle über zwei Katheter, die von der Leiste oder vom Handgelenk aus zum Herzen vorgebracht werden, mit Kontrastmittel dargestellt. Anschließend wird die Verschlussstelle mit dem Draht passiert.  Dies kann entweder über die verschlossene Arterie selbst (antegrad) oder von einer anderen Arterie über die „Umgehungsstraßen“  (retrograd) erfolgen.  Schließlich wird das Gefäß  mit einem Ballon aufgedehnt und es wird ein medikamentenbeschichteter Stent (Gefäßstütze) eingesetzt, damit die vormals verschlossene Ader dauerhaft offen bleibt.